訪問歯科 ご依頼シート

訪問歯科 ご依頼シート

1. ご依頼元

ご依頼日	年　　月　　日
事業所名・施設名
ご担当者名
電話番号
FAX番号

2. 利用者さまについて

お名前(ふりがな)
生年月日・年齢	年　　月　　日生　(　　　歳)
お住まい	□ ご自宅　□ 施設　□ その他 住所・施設名:
要介護度
ご家族のご連絡先 (お名前・続柄・電話)

3. ご相談内容(当てはまるものに印を付けてください)

入れ歯が合わない・痛みがある入れ歯を着けたがらない歯・歯ぐきの痛み、腫れ 食事に時間がかかる・むせる口臭が気になる口腔ケア(清掃)の相談 歯石除去その他

4. 現在のご様子・ご要望

5. その他、お知らせいただきたいこと

保険証の種類	□ 後期高齢者医療　□ 国保　□ 社保　□ その他
認知症の有無	□ あり　□ なし　□ 不明
ご連絡のご希望

ご記入いただいた内容は、訪問歯科診療のご相談・ご対応のために使用します。